ジェンダー医療研究会:JEGMA

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キャス博士の報告書:肯定モデルへの移行/英国における二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)の使用/- p.70~

肯定モデルへの移行

2.13 2007年、ノーマン・スパック(Norman Spack)は、オランダ・プロトコルをモデルにしたクリニックを米国ボストンに設立し、思春期初期(タナーステージ2)から二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)の処方を開始しました。

2.14 米国での診療は、カナダとオランダのケアモデルから逸脱し始め、代わりにダイアン・エレンサフト(Diane Ehrensaft)が提唱するジェンダー肯定モデルに従うようになりました(Eherensaft, 2017)。

彼女は、3つのアプローチを次のように説明しました(Eherensaft, 2017):

「最初のモデルは、スーザン・ブラッドリー(Susan Bradley)博士とケン・ザッカー(Ken Zucker)博士(カナダ)の研究で示されており、幼児はいわば柔軟なジェンダーの脳を持ち、治療の目標には、幼児が出生時に割り当てられた性別と一致するジェンダーを受け入れるのを助けることが含まれると想定しています。

オランダの実践者の研究に代表される2番目のモデルでは、子供は幼いころから自分のジェンダー アイデンティティを認識しているかもしれないが、あるジェンダーから別のジェンダーへの完全な移行は思春期の到来まで待つべきであるとされています。

ジェンダー肯定論者と実践者の国際コンソーシアムの研究に代表される3番目のモデルでは、どの年齢の子供も自分の真のアイデンティティを認識しており、発達のどの段階でも社会的移行から恩恵を受けることができるとされています」

2.15 3番目のモデルである「肯定モデル」は、その後多くの国で主流となりました。その結果、一部のジェンダーサービスはより探索的なアプローチから遠ざかっており、一部の擁護団体や支援団体はこれを「ゲートキーピング(門番)」モデルへの移行と見なしています。

2.16 GIDSのスタッフが彼らの実践において、肯定モデルは、非指示的な治療関係においてその経験の意味を探求しながらも、若者の経験と自己意識を尊重することを含むことができると私たちに語ったことは注目に値します。

英国における二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)の使用

2.17 イギリスでは「注意深く見守る:watchful waiting」アプローチが2011年まで継続され、その年に二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)が研究プロトコル「早期介入研究」の下で試験されました。これは、オリジナルであるオランダ・プロトコルに沿った包含基準と類似の結果指標を持つ非対照研究でした。これは、直接比較可能な結果指標を使用してオランダのアプローチを再現する唯一の正式な試みであったことを考えると、英国チームによって対照研究が実施されなかったのは残念です。オランダの観察研究と同じ方法を使用するということは、同じ制限が適用されることを意味します。つまり、内分泌介入と心理介入の交絡と、フォローアップでの大幅な脱落です。

早期介入研究

2.18 2011年から2014年の間に、12~15歳の患者44名が「早期介入研究」に採用され、2015年に予備結果がタヴィストック・アンド・ポートマンNHS財団トラスト委員会に報告されました(Tavistock and Portman NHS Foundation Trust Board papers, 2015)。その時点で患者は少なくとも1年間の治療を受けており、2016年の世界トランスジェンダー・ヘルス専門家協会(WPATH)カンファレンスではすべての患者が少なくとも2年間追跡されました(Thoughts on Things and Stuff、2023年)。

2.19 オランダのグループとは対照的に、イギリスの予備調査結果では心理的健康の改善は示されず、実際、親の報告によると、女性として出生登録された人々の中には「内在化」の問題(うつ病、不安)が悪化した人もいました。ユースセルフレポートスケール(the Youth Self Report Scal)によると、治療開始から1年後、特に女性として出生登録された人々の間で「私は故意に自分を傷つけたり殺そうとしたりしている」という文を「時々当てはまる」と評価する青少年の割合が大幅に増加しました(The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust Board Papers、2015)。

2.20 早期介入研究の結果は、2020年12月までプレプリントで公開されませんでした(Carmichael et al.、2021)。二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)を服用している間、ジェンダー違和やメンタルヘルスの結果指標に統計的に有意な変化は報告されず、98%が男性化または女性化ホルモンに進みました。

2.21 オランダとイギリスの研究データの二次分析では、変化を評価するために使用された主要なメンタルヘルスの結果指標に関して、2つのグループがベースラインにおいて同じであることが示されました(Biggs、2022)。

図9は、思春期抑制後のオランダのコホート(集団)の改善レベルと、イギリスのコホート(集団)の改善の欠如を示しています。

この理由は明らかではありませんが、2つのサンプルの他のベースラインの違い、または2つのクリニックが提供するケアの質の違いによる可能性があります。

2.22 その後の早期介入研究の再分析(McPherson&Freedman、2023)では、その研究の匿名化された元データを使用して、グループの平均を報告するだけでなく、個々の若者のメンタルヘルスのアウトカム(転帰)の変化の方向性を考慮しました。

この二次分析では、37〜70%が時点間で苦痛に確実な変化がなく、15〜34%が悪化し、9〜29%が確実に改善することがわかりました。

図9: GnRH [二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)] による思春期抑制後の心理機能の変化

 

出典: Biggs, M. (2022). The Dutch protocol for juvenile transsexuals: Origins and evidence.

Journal of Sex &Marital Therapy、49(4)、348-368. https://doi.org/10.1080/0092623x.2022.2121238.

Taylor & Francis Group, LLC のライセンス (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) で公開。

注: バーはベースラインからの T スコアの変化を示します。負の値は問題が軽減したことを示します。線は 95% 信頼区間をトレースします。アムステルダムでは N=54、ロンドンでは N=41。データは de Vries ら (2011、表2) および Carmichael らから報告されました(2021)。

日常診療に関する研究 

2.23 中間報告で強調されているように、2014年にイギリスでは紹介件数が飛躍的に増加し始め、10代前半に受診する女性として出生登録された人の数がより増えました (図10)。

2.24 2014年以降、二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)は研究専用プロトコルから日常の臨床診療で利用できるものへと移行しました。上記の調査結果を考慮すると、その理由は不明です。

出典: de Graaf, N. M., Giovanardi, G., Zitz, C., & Carmichael, P. (2018) から改変した図。英国のジェンダーアイデンティティ開発サービスに紹介された子どもと青少年の性比 (2009-2016)。Archives of Sexual

Behavior、47(5)、1301-1304。https://doi.org/10.1007/s10508-018-1204-9. Springer Nature の許可を得て掲載

2.25 さらに、オランダ・プロトコルの厳格な対象基準はもはや守られず、オランダやイギリスの研究のいずれの対象となる基準にも満たない、より広範囲の青少年に二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)が投与されました。その中には、思春期前にジェンダー不合(性別不合)の病歴がない患者や、神経多様性や複雑な精神疾患の症状を持つ患者も含まれていました。

2.26 NHSイングランドは設立時に、ジェンダー違和を経験する子供や若者向けのサービスの委託責任を引き受けました。子供や若者向けのジェンダーサービスは高度に専門化されたサービスとみなされており、非常にまれで複雑な症状に対するこれらのサービスは、通常、年間500人以下の患者に提供されます。患者数が少ないため、サービスは限られた数の病院で提供され、臨床医が専門知識を維持できるようにしています。

2.27 2016年、NHSイングランドは、医療提供者が提供すべき内容を定めたGIDSサービス仕様を更新しました(NHS England, 2019)。タヴィストック・アンド・ポートマンNHS財団トラストは、このサービスを提供するために再契約されました。

2.28 このサービス仕様では、「クライアントの幸福と回復力を高めることを目的とした心理的/心理社会的サポート」と「クライアントの家族、社会、文化的状況との関連を含め、ジェンダーアイデンティティの発達とジェンダー表現の治療的探究」を提供する治療サービスについて説明しました(NHSイングランド、2019年)。

2.29 この仕様では、「一部の治療法の長期的な影響に関する研究エビデンスは限られており、まだ発展途上であり、[ジェンダー違和]を持つすべてのクライアントが身体的介入を選択するわけではない」ことを認識していました。不確実性を認識し、「ホルモン遮断薬は心理的介入と並んで適切な治療として考慮される」と規定しました (NHS England, 2019)。

2.30 この仕様では、「思春期のタナーステージ2以降で、15歳までの慎重に選択されたクライアント」を小児内分泌連絡チームの早期介入クリニックに紹介することが認められました。 この仕様では、「早期介入クリニックは、評価の結果、現在では確立された慣行となった、サービスの2011年研究プロトコルに引き続き従います。ただし例外として、12 歳未満の子供で思春期が確立している場合はホルモン遮断薬が考慮されるようになります」と規定されていました (NHSEngland, 2019)。

2.31 その後の臨床実践は、医療介入を検討する際には2011年の研究プロトコルの狭い基準に従うよう義務付けた、サービス仕様で定められた限界から逸脱したようです。

明確な利点が示されなかった未発表の試験に基づいて、リスクが不確かな医療処置を採用することは、通常の臨床実践からの逸脱です。

2.32 これは、早期介入研究の結果の発表が長期間遅れたことと相まって、介入の利点に対する患者の期待や、その後の治療の需要に影響を与えた可能性が高いです。

2.33 このレビューは将来のサービス提供に焦点を当てられており、何が原因で独立レビューを必要とするような状況に陥ってしまったのかを、詳細に調査する権限はありませんでした。

2.34 しかし、これらの子供や若者のケアが通常のNHSの慣行からどのように、そしてなぜ逸脱するようになったのか、臨床実践が臨床エビデンス基盤からどのように切り離されたのか、そして医療サービス提供モデルが需要を満たすのに苦労しているという警告サインがなぜもっと早く対処されなかったのかに関して、誰もが学ぶべき教訓があることは明らかです。

2.35 明らかになった問題の1つは、革新的な臨床実践のガバナンスです。革新なしにケアを改善することはできませんが、適切な監視なしに新しい慣行が徐々に広まるのを防ぐために、適切な精査を伴うデータとエビデンスの収集が、適切な臨床ガバナンスに必要です。

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