4. より広い文脈
4.1 このレビューが依頼された後、レビューの範囲外ではあるものの、このレビューの作業を後押しし、将来的に若者への支援に影響を与える可能性のある公共政策が数多く行われてきました。
4.2 このことにより、この問題に対する社会的な注目は高まり、敵対的で偏向的な議論がますます生じています。その中で、本レビューとその中核をなす子供たちや若者たちは、異なる立場を正当化するために、時に武器にされたり誤った表現がなされたりしてきました。
4.3 レビューは時折、これらの政策分野を策定しているチームと話すよう要請されることがあります。そのような場合、レビューではエビデンスに基づいた情報を提供してきましたが、その任務の臨床的な焦点を超えないようにしてきました。
ベル対タヴィストック裁判
4.4 2019年10月、GIDSに対して法的な訴状が提出されました。それは、ホルモン治療の同意手続きの妥当性について懸念を提起し、ホルモン療法を「実験的」と表現しました（Bell v Tavistock）（[2020]EWHC3274（Admin））。
4.5 この裁判は、申立人がホルモン治療のために診断され紹介されたプロセスが適切かつ合法的であったかどうかに基づいていました。この裁判では、特定の診療行為の合法性に焦点を当てる司法審査として審理されました。高等法院はそのプロセスは合法であると判断しました。
4.6 高等法院は、子供が二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）に関して必要な能力を持つために理解する必要がある情報は以下の通りであると考えました（[2020] EWHC 3274 (Admin)）：
- 身体的および心理的な観点から、治療がもたらす直接的な結果；
- 二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）を服用している患者の大多数は異性化ホルモン治療に進むため、より大きな医療介入への道を歩んでいるという事実；
- 異性化ホルモンの服用とその後の手術の関係、およびそのような手術の意味合いについて；
- 異性化ホルモンは生殖能力の喪失につながる可能性があること；
- 異性化ホルモンが性機能に及ぼす影響；
- この治療経路の一歩を踏み出すことが、将来や生涯の人間関係に与えるかもしれない影響；
- 二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）の服用による未知の身体的影響；そして
- この治療法の根拠となるエビデンスはまだ非常に不確実であるという事実です。
4.7 議論を呼んだのは、14歳から15歳の子供たちにそのような能力があるかどうかは「疑わしい」し、13歳以下の子供たちにそのような能力がある可能性は「極めて低い」と結論づけたことです。
4.8 この高裁判決は控訴審で覆されました（[2021] EWCA 1363 (Civ)）。控訴院はギリック能力の基本が、特定の医療介入に関する意思決定について子供が能力を証明できる段階は個々人によって異なるというものであることを踏まえ、高裁が争われた証拠に依存していること、また能力に関する年齢ベースのガイドラインに批判的でした。
4.9 ベル対タヴィストック裁判は、上に列記した要因をめぐる証拠と、子供や若者がホルモン経路に入ることに同意できるために必要な理解について議論のある性質を指摘しています。
4.10 子供や若者が提案された治療に合法的に同意できるかどうかは、一つの問題に過ぎません。他にも2つの問題があります。それはある治療が患者に適応されるかどうかについての臨床医の判断の問題と、潜在的な利益やリスクや代替案について患者に提供する情報の問題です。
4.11 2020年10月と11月、医療の質委員会（CQC）の検査官は、医療従事者とイングランド児童委員から報告された懸念に基づき、GIDSの重点的な検査を実施しました。懸念事項は、臨床実践、保護手続き、患者の治療同意能力の評価に関するものでした。
4.12 2021年1月に発表されたCQCの報告書（CQC, 2021）では、サービス全体の評価は不十分でした。報告書は、スタッフの献身的で思いやりのあるアプローチに言及しましたが、改善が必要な一連の問題を指摘しました。CQCは、増大する待機行列の逼迫に加え、リスクの評価と管理、臨床的アプローチのばらつき、ケアプランの明確性と一貫性の欠如、個々の症例における意思決定の明確な根拠が文書化されていないこと、一部の患者グループに必要な多職種協働の不足など、他のいくつかの分野における問題を指摘しました。能力、実力、同意の記録は、2020年1月に新しい手順が導入されて以来、改善されました。
4.13 CQCの報告によると、GIDSを査察した際、正式な診断手順や、各会議での標準的な質問はなかったようです。現在のGIDSのデータでは、同サービスを受診した子供や若者の大多数が内分泌治療のために紹介されていないことが示されていますが、彼らが他にどのような診断を受け、どのような支援やサポートが必要なのかについての明確な情報はありませんでした。
4.14 当初のベル対タヴィストック判決とCQCの調査結果の両方を受け、NHSイングランドは多職種検討グループ（MPRG）を設立しました。その任務は二次性徴抑制剤(思春期ブロッカー)のために内分泌クリニックに紹介された症例をレビューし、診断とインフォームド・コンセント（説明に基づく同意）のための合意された手順が適切に守られているかどうかを判断することです。CQCは、同意、文書化、サービス内での意思決定の明確化に関して懸念を示しましたが、ベル控訴院判決の結果によってもこの要件は変更されませんでした。
中間報告とその後の展開
4.15 レビューは反復的なアプローチをとり、進むべき道が十分に明確で臨床的合意が得られた様々な段階で助言を行いました。2022年3月、レビューは中間報告書を発表し、その後2022年7月（付録6）と2023年1月（付録7）にNHSイングランドに書簡を送り、初期の答申と初期の助言を行いました。
4.16 これを受けて、NHSイングランドは、レビューの実施と並行して、臨床サービス提供の変更を実施し始めました。これには、GIDSを廃止し、当初は小児専門病院を拠点とする2つの新しい全国的ネットワークサービス（フェーズ1プロバイダー）に移行することが含まれています。
4.17 改善がすでに進んでいることは喜ばしいことですが、臨床の状況が変化したことでレビューの作業は複雑さを増しました。これについては、本報告書の第5部で詳述します。
4.18 このことは必然的に、子供と若者のためのNHSジェンダーアイデンティティサービスの長期的なビジョンの確立と並行して、これらの暫定的なサービスの開発が、レビューが概説した包括的な患者と家族中心のサービスに重点を置くように、レビューの焦点の一部が方向転換されたことを意味します。
4.19 レビューが独自の作業プログラムを実施しているのは、このように絶えず変化し、しばしば激動する背景と、世論、政治、メディアの大きな注目を背景にしたものです。
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Cass Review
Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People
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