キャス博士の報告書：なぜこのレビューを実施したのか？　- p.75~

3. なぜこのレビューを実施したのか？

3.1 2020年1月、NHSイングランドは、ジェンダー違和の児童や若者における思春期ブロッカーや男性化・女性化ホルモンの使用に関する公表されたエビデンスのレビューを行い、今後の使用に関する政策的見解を示すために、政策ワーキンググループ（PWG）を設立しました。

3.2 臨床専門家の間でますます顕著な二極化が見られるようになっていることを考慮し、この分野にこれまで関与したこともなく、固定的な見解も持たない上級臨床医として、キャス博士（Dr. Cass）がこのグループの議長を務めるよう依頼されました。

NHS イングランド政策ワーキンググループ（PWG）

3.3 PWGの構成

GIDSチームの上級メンバー2名
関連するジェンダーサービスに従事する内分泌専門医3名
実体験を持つ代表者3名
英国王立小児保健協会と英国王立精神科医学会の代表者
学術的な児童精神科医
プライマリケアの学術者
学術的な倫理学者

NHSイングランドのスタッフ　

公衆衛生コンサルタント
安全防護対策の国家責任者
上級薬局責任者
専門委託チームの関連メンバー

3.4 NHSイングランドは、臨床方針を策定するための標準化されたプロトコルを使用しています（NHSイングランド、2020年）。この最初のステップでは、PICO（治療対象集団、介入、比較対象治療、意図するアウトカム）を定義します。このこと自体が困難であり、特に困難だったのは、二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）の意図するアウトカムの定義と、男性化／女性化の両方のホルモン介入に適した比較対象を特定することでした。しかし、PICOに含めるべき内容については合意に達し、その後、国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence: NICE）に委託して、標準化されたプロトコルに従って、公表されたエビデンスのレビューを行いました。このプロトコルには、対象とすべき研究の質について厳格な基準が設けられています(NICE, 2020a; NICE, 2020b)。

NICEエビデンスレビュー

思春期ブロッカー（GnRHアナログ製剤）　

3.5 このエビデンスレビューの主要な質問は以下の通りです（NICE, 2020a）：

ジェンダー違和のある児童および青年の場合、心理的サポート、希望するジェンダーへの社会的移行、または介入なしのいずれかまたは組み合わせと比較して、GnRH アナログによる治療の臨床的有効性はどの程度でしょうか？
ジェンダー違和のある児童および青年の場合、心理的サポート、希望するジェンダーへの社会的移行、または介入なしのいずれかまたは組み合わせと比較して、GnRH アナログの短期的および長期的な安全性はどの程度ですか？

3.6 エビデンスのレビューでは、包含基準を満たした 9 件の研究が検討されました。調査したすべての研究の主な限界は、信頼できる比較研究が不足していることと、明確な予測結果が不足していることでした。すべての研究は小規模な非対照観察研究であり、すべての結果の確実性は低いものでした。多くの研究で統計的有意性が報告されていませんでした。

3.7 ジェンダー違和、メンタルヘルス、ボディイメージ、心理社会的影響への影響を報告した研究は、確実性が非常に低く、ベースラインからフォローアップまでの変化がほとんどないことが示唆されました。骨密度の結果を報告した研究も同様に信頼性が低く、安全性の結果は確認できませんでした。

男性化／女性化ホルモン

3.8 このエビデンスレビューの主要な質問は以下の通りです（NICE, 2020b）：

ジェンダー違和を有する児童および青年の場合、心理的サポート、希望するジェンダーへの社会的移行、または介入なしのいずれかまたは組み合わせと比較して、ジェンダー肯定ホルモン剤による治療の臨床的有効性はどの程度ですか？
ジェンダー違和を有する児童および青年の場合、心理的サポート、希望するジェンダーへの社会的移行、または介入なしのいずれかまたは組み合わせと比較して、ジェンダー肯定ホルモン剤の短期的および長期的な安全性は、どの程度ですか？

3.9 10 件の非対照観察研究が包含基準を満たしました。ここでも、ジェンダー違和のある児童および青年に対するジェンダー肯定ホルモンの有効性と安全性を特定する上での主な限界は、信頼できる比較研究が不足していることでした。

3.10 対象となった研究の追跡期間は比較的短く、ジェンダー肯定ホルモンによる治療の平均期間は約 1 年から 5.8 年でした。

3.11 5 件の非対照観察研究の結果から、ジェンダー違和のある児童および青年の場合、ジェンダー肯定ホルモンはジェンダー違和の症状を改善する可能性が高く、うつ病、不安、生活の質、自殺傾向、および心理社会的機能も改善する可能性があることが示唆されました。治療がボディイメージに与える影響は不明でした。

3.12 このレビューに含まれるほとんどの研究では併存疾患は報告されておらず、同時治療の詳細を報告した研究もありませんでした。このため、観察された変化がジェンダー肯定ホルモンによるものなのか、参加者が受けた可能性のある他の治療によるものなのかは明らかではありません。

PWG と NICE のエビデンスレビューの結果

3.13 NICE レビューで得られたエビデンスは決定的なものではなく、NHSイングランド（イングランド国民保健サービス）は、これらの薬剤の使用に関する政策的立場を形成できませんでした。

3.14 PWG と NICE のエビデンスレビューは重要なステップではありましたが、NHSイングランドに必要な答えをすべて与えたわけではないことは明らかでした。

3.15 同時に、NHS を受診するジェンダーに疑問を持つ児童や若者の数が増えていることに対する懸念が高まっていました。また、GIDS（ジェンダーアイデンティティ発達サービス）の症例管理能力や臨床実践についても疑問が提起されていました。

独立レビューの委託

3.16 独立レビューの必要性は明らかであり、過去 10 ～ 15年間の状況の変化によって推進されました。

NHSに助けを求めてくる児童や青年の数が急激に増加し、彼らをサポートするサービスのキャパシティを上回っています。このため、専門サービスの待機リストが 2 年を超えています。
症例群（case-mix）における著名な変化、主に思春期前の出生登録が男性の者から主に思春期前の出生登録が女性の者に変わりましたが、この人口構成の変化について明確な説明がありません。
早期の医学的介入の導入と、16歳で男性化または女性化ホルモンを投与する前に二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）を使用すること（「オランダ・アプローチ」）の根拠となるエビデンスの弱さ。
長期間のフォローアップが不足しており、適切なケアに関する意思決定と政策的立場の策定を支持するエビデンスが弱い。