WPATHファイル・WPATHは科学的な団体ではない - p.16~21

WPATHは科学的な団体ではない

　WPATHは、自らを科学的組織として、世界に見せています。同団体は、その「ケア基準（Standard of Care：SOC）」を「利用可能な最良の科学と専門家のコンセンサスに基づいている」と説明しています。

　2022年にテキサス州で行われた演説で、米国保健省次官補のレイチェル・レヴィン大将は、WPATHの医療へのアプローチは「医学的決定が科学に基づいていることを保証すること以外のいかなる目的も持たない」と述べました（55）。2023年4月のニューヨーク・タイムズ紙の論説で、WPATHのバウワーズ会長は、「トランスジェンダー医療の分野は急速に進化しているが、他の医療分野と同様に客観的でアウトカム重視である」と主張しました（56）。

　「残された科学的な疑問については、政治やイデオロギーの影響を受けることなく、知識のある研究者によって答えが出されるようにしてほしい」とバウワーズは要請しました。

　しかし、科学的方法とは、厳密なテストと実験を通じて事実を確立するための系統的なアプローチのことです。医学研究の領域では、このプロセスには、介入を必要とする病状を観察し、潜在的に効果的な治療法に関する仮説を立てることが含まれます。この仮説は、厳密に比較された試験、できればランダム化二重盲検試験によりテストされます。つまり、参加者が異なるグループにランダムに割り当てられ、参加者も研究者も、どのグループが治療を受けていて、どのグループがプラセボまたは代替介入を受けているかを知らないというものです。プロセスの最後の重要なステップはフォローアップであり、すべての参加者を十分な期間にわたって観察し、結果を慎重に分析して治療の有効性と安全性を測定する必要があります。

　WPATHファイルには、世界をリードするトランスジェンダーの健康団体WPATHが、確立された科学的プロセスを尊重していない証拠を豊富に示しています。

　そもそも「ケア基準」という用語でさえ、WPATHのSOC7およびSOC8では誤解を招く用語です。「ケア基準」は医学用語ではなく法律用語であり、「患者に対する職業上の義務が満たされているかどうかを判断するベンチマーク」を表します（57）。ケア基準を満たさないことは医療過誤であり、医療従事者に訴訟や損害賠償のような重大な結果をもたらす懸念を意味します。

　しかし、WPATHのSOC7以降は「基準」がありません。2021年に行われたジェンダー医学の臨床ガイドラインのシステマティックレビューでは、SOC7を単に質が低いとしただけでなく、「推奨しない」と評価しました（58）。このレビューは、次のSOC8がSOC7の多くの欠点を改善することを期待した結論でしたが、SOC8はケア基準の定義からさらに逸脱しました。

　WPATHのSOC8は、ジェンダー肯定医療を提供する医療従事者に対して、科学的なエビデンスがない場合であっても、すべての介入が「医学的に必要」と定義されているために保険会社が補償を提供するだろうことを前提に安心して患者が望むどんな治療をしても良いとしています。同時に、医療提供者は、これらの承認された「ケア基準」を遵守していれば、医療過誤訴訟から保護されていると信じています。しかし実際のところ、すべての基準が任意であるため、実際の「基準」は存在しないのです。

二次性徴抑制のエビデンスは脆弱

　WPATHが科学的プロセスを軽視していることは、ジェンダー違和に苦しむ未成年者に対して、二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）、異性化ホルモン、手術など、思春期の若者の性的特性変更処置を推奨していることでも明白です。世界で最も著名なトランスジェンダーの医療団体WPATHはこの物議を醸す治療プロトコルを推奨していますが、WPATHファイルには、この薬とその長期的な影響について判明していることがいかに少ないかを示す豊富な証拠が含まれています。

　2023年の論文『The Myth of Reliable Research（信頼できる研究という神話）』（59）で、Abbruzzeseらは、二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）、異性化ホルモン、手術によって未成年者への性的特性変更を行う処置は、それを裏付ける強力な科学的エビデンスが得られる前に「実験室から流出した」実験であると主張しています。

　Abbruzzeseらは、小児の性的特性変更処置は、WPATHが主張するような「エビデンスに基づく」ものではなく、1980年代後半から1990年代初頭にかけてオランダのクリニックの研究者が始めた「innovative practice（実験的治療）」であったと説明します。治療せずに放置すると悲惨な結果をもたらす可能性があり、確立された治療法は効果がないと思われ、かつ患者数が少ないケースにおいて、「実験的治療」の枠組みの中で臨床医は未検証でも効果が期待できる治療を実施することを許されています。

　実験的治療は、医学を急速に進歩させる可能性を秘めている一方で、害を及ぼす可能性もあるため、諸刃の剣です。したがって、厳格な臨床試験のもとで実験的治療を行い、治療の効能が関連するリスクを上回ることを実証することは倫理的要件です。

　臨床試験の段階は「医学界が小規模の実験的治療を実証済みの臨床治療と勘違いし、潜在的に有益でない、または有害な治療が『実験室から流出し』、一般の臨床現場に急速に広がる」という暴走拡散（runaway diffusion）と呼ばれる現象を回避するために不可欠です（60）。

　暴走拡散は、小児のジェンダー医療で起こったことです。参加者がわずか55人で、高い選択バイアスに悩まされていた研究グループと、結果が完全に無効とされるべきだったほどに方法論的に欠陥のある研究デザインに基づいて、国際的な医療コミュニティがジェンダー違和に苦しむ青少年の思春期を抑制し始めました。その仮説に実質的で永続的な心理的利点があるかどうかを、客観的な調査研究で検証するという重要なステップは完全にスキップされました。

　事実2001年に、WPATH、当時はHBIGDAは、SOC６に基づく治療を支持しましたが、その時点では、そのプロトコルの科学的エビデンスは、1人の若い患者に関する単一のケーススタディしか存在しませんでした（61,62,63）。その後、深刻な欠陥のあるオランダの実験の第２段階が完了する前に、WPATHは2012年のSOC7の中で再びその治療を支持しました。それによって医学界に大きな影響を与え、そのプロトコルが広範に採用されることになったのです。

　2010年代半ばにトランスジェンダーを自認する思春期の若者が急増したのと、この医学実験がかち合ったことにより、暴走拡散のスピードは劇的に加速しました。

　『The Myth of Reliable Research』は、思春期の性的特性変更実験をことさらに批判していますが、ジェンダー医学のより広範な分野においても、適切に管理された試験はこれまで一度も行われておらず、長期的なデータも一貫して欠如しています。性的特性変更処置について肯定的な結果を示した研究は、追跡期間が非常に短く、また、ホルモン療法や外科的介入を受けてから数年後に患者の健康状態を調査しようとしても、被験者のフォローアップができない割合が高いため、正確な研究調査は困難です。性的特性変更治療を受けた成人の長期追跡調査が少数存在するものの、社会的に困難な状況にあり、自殺やメンタルヘルスの問題を抱える人の割合が著しく高く、肯定的な結果を示していません（65,66,67,68）。これらの研究にはそれぞれ方法論的な限界があるものの、その結果は、性的特性変更治療が患者にとって圧倒的に肯定的な結果をもたらすという主張に深い疑問を投げかけています。当然のことながら、未成年者の性的特性変更に関する研究のシステマティックレビューでは、患者の利益を裏付けるエビデンスの質が「低い」または「非常に低い」ことが一貫して示されています。

WPATHが科学的プロセスを尊重していないことを示す証拠

　WPATHファイルの中にあるWPATHの会長であるマーシー・バウワーズ（Marci Bowers）博士が参加した議論は、小児のホルモン投与および外科的治療による性的特性変更の疑似科学的、実験的性質を示しています。バウワーズは、二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）が生得的男性の将来の性機能に及ぼす影響についてほとんど知られていないことを論じる際に、治療プロトコルに科学的な厳密さがないことを明言しています。

　2022年1月、WPATHのバウワーズ会長はフォーラムで、二次性徴抑制剤が生殖能力と「オーガズム反応の発生」に及ぼす影響はまだ完全には理解されていないことを認めました。また、バウワーズは、早期に思春期ブロッカーを投与された生得的男性に「問題のある手術結果」があることも認めました。

　実際に、バウワーズが生殖能力、二次性徴抑制剤、性的親密さに関する掲示板に投稿したほぼすべてのことは、指導的立場にあるトランスジェンダー・ヘルスのグループが若者たちに対する規制なき実験を推奨していることの証拠です。

　バウワーズは「生殖能力の問題については研究が存在しない」とグループに話し、「思春期前の不快感が甚大でない限り、抑制剤の投与前に少しだけ第二次性徴を許容することが長期的には望ましいかもしれない」と提言しました。

　この文脈で「かもしれない（might）」という言葉の使用は、これらの医師がその場その場で、システマティックな枠組みなしで治療の実験をしており、フォローアップが不十分であるために実験の結果を追跡できていないことを示しています。「かもしれない」というアプローチは、小規模な実験では許容されますが、すべての主要な米国医師会がこの治療法を推奨し、より広い医学界がすでにそれを採用している場合、非倫理的です。

　バウワーズは、これらの少年が将来オーガズムを経験できるかどうかという問題は「より困難」であると述べ、WPATHの会長は、その時点までの彼の臨床経験から、思春期が開始するタナーステージ2で思春期がブロックされた男の子は、オーガズムに達することができないと認めました。「明らかに、数字の裏付けには論文が必要であり、これらの個人の長期的な性的健康状態を追跡する必要もある」とバウワーズは述べました。

　言い換えれば、バウワーズは、ジェンダー肯定医療を提供する医療従事者が、生得的男性の若者からオーガズムを感じる能力を奪い、その結果、ほとんどの人にとって充実した幸せな生活に不可欠な長期的な親密な関係を形成する将来の能力を奪っていることを認識しています。さらに、ジェンダー肯定治療に携わる医師は、この脆弱な若者の集団に対する治療の第一選択としてこの劇薬ともいえる医療を選択していますが、医学的介入なしに自然に成長し発達することを許されれば、ほとんどの子どもがジェンダー違和を克服することを示す科学文献を無視しています（69,70,71）。これらの文献は近年の思春期にジェンダー違和を急激に発症する集団の登場以前に書かれたものですが、このような若い患者に、人生を変えるような激烈な決断を下す前に、成長し成熟する機会を与えることを強調しています。

　バウワーズがニューヨーク・タイムズ紙で主張したように、WPATHが他の医療専門分野と同様に客観的で結果重視であれば、グループが治療プロトコルをより広範な医療行為に展開することを推奨する前に、これらの疑問に答えられていたはずです。

　バウワーズ氏はまた、これらの患者が直面する「問題のある手術結果」についても言及しました。タナーステージ２で思春期が抑制されている生得的男性は、通常、標準的な陰茎反転よりも複雑な膣形成術を必要とするという事実を、WPATHの会長は認めています。

　完全に発達した成人男性では、膣形成術には陰茎の反転が含まれ、陰茎の皮膚を膣を模して外科的に作った空洞に裏打ちします。しかし、思春期が阻害されている生得的男性では、陰茎は子どものような状態のままで、処置に使用する陰茎組織が足りません。したがって、外科医は体の別の部分から組織を採取する必要があります。最も一般的なのは患者の結腸の一部を使用しますが、時には腹腔の内壁である腹膜を使用することもあります。ジェンダー外科医のなかには、実験的にティラピアの魚の皮を使用する者もいます（73）。

　よりリスクの高い手術の結果として生じる「問題のある手術結果」には、注目すべき先例が二つあります。第一は、先駆的なオランダの実験に参加し、壊死性筋膜炎で死亡した18歳の生得的男性の悲劇的な死です（74）。この壊滅的な結果は、外科医が10代の腸の一部を使用して偽膣を構築することを選択したことから生じたものであり、男性の第二次性徴を欠いたことからやむを得ない措置でした。この一件の死亡例は、オランダの研究における手術関連致死率の約2%に相当します。他の医療分野では、このような高い致死率は、実験を即座に中止し、何が悪かったのかの慎重な調査が必要になります。

　第二は、リアリティ番組「アイ・アム・ジャズ」のトランス自認の生得的男性スター、ジャズ・ジェニングスのエピソードです。ジェニングスは思春期抑制実験に参加した最初の子どもの一人でもあり、膣形成術の時期になると、ジャズの陰茎組織も不十分で、ジャズの腹膜の一部と大腿部の皮膚の一部を使用する必要がありました。バウワーズ本人が外科医として手術を行いました。手術の数日後、偽膣が裂け、ジャズは激しい痛みを感じ、その後3回の修正手術が必要になりました。

　ある研究では、タナーステージ2-3で思春期の抑制を受けた生得的男性の71%が、より危険な形態の腸を使用する膣形成術を必要とすることを示しています（75）。別の研究では、このタイプの膣形成術を受ける男性の4分の1がフォローアップの修正手術を必要とすることもわかっています（76）。

　WPATHファイルはさらに、思春期抑制実験を取り巻く不確実性の証拠を示しています。2022年2月、シアトルの心理学者が、二次性徴抑制剤（思春期ブロッカー）が若者の身長に与える影響についての情報をフォーラムに求めました。心理学者は、「いくつかの矛盾する情報」を読んだり聞いたりした後、混乱しました。調査のきっかけとなった患者は、男の子と自認する10歳の「初潮前」の生得的女性でした。その子どもは、二次性徴抑制剤を服用すると身長の伸びが阻害されるのではないかと懸念していたので、この心理学者はフォーラムに、若いうちに薬を始めることが悪影響を与える可能性があるかどうかを質問しました。

　小児内分泌科医からの回答は、実験全体が推測に基づいていることを示しています。ブロッカーは思春期を抑制し、成長板をより長く開いたままにしておくため、10代の若者の成長できうる時間を伸ばすが、典型的な思春期の急激な身長の伸びもブロックされると説明しています。これを改善するために、この内分泌科医は、これらの10代の少女に低用量のテストステロンを与え、成長板が閉じないことを願いつつ、徐々に用量を増やしていくと良いといいました。

　ここで注目すべきは、思春期抑制実験が始まったのは、トランスジェンダーの成人男性が「決して消えない男性的な外見」のために女性としてうまく「パス」しなかったため、医学的移行の結果に不満を持っていたためだということです（77）。したがって、オランダの研究者は、成人期により女性らしい外観を達成するために、男性の思春期のテストステロンの急増をブロックするためにゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRHa）を使用するというアイデアを思いつきました。早期医療介入による偽陽性リスク（＝実際にはトランスジェンダーではない子どもが誤って医療介入を受けてしまうリスク）の増加が指摘されたものの、女性を自認する成人の生得的男性にとっての美容上の利点はより重要であると考えられたからです（78)。

　2014年、デレマール・ファン・デ・ワールは思春期抑制実験をレビューし、「MtFトランスセクシュアルに早期に医療介入すると、最終的により許容可能な女性の身長になる」と述べました。身長という言葉は、論文の中で23回も言及されていますが、生殖能力の喪失についての言及は1回だけでした（79）。ある研究者が後に指摘したように、「オーガズム、リビドー、セクシュアリティ」という言葉は一度も現れません（80）。

　しかし、WPATHファイルにおける前述のやり取りは、生得的女性が思春期をブロックすることで、より悪い結果になる可能性があることを示しています。テストステロンの使用は、通常、男性自認の生得女性にはっきりと外見上の変化をもたらしますが、男性としてパスする際の最大の問題は身長です。いまや生得的女性が小児科のジェンダークリニックへの紹介患者の大部分を占めているため、これらの薬が女性患者の身長に悪影響を与えることが本当に真実であれば、それらの使用を推奨する元々の仮説の妥当性に疑問を投げかけます。

　しかも、異性の一員として「パス」するのが重要であるという浅薄な思考は、人間のセクシュアリティの現実を無視しています。公共の場で「パス」するトランスジェンダーでも、性的特性変更治療の限界のために、恋愛相手を見つけるのが難しいのです。生殖器手術を選択しない人にとっては、その外見は生殖器と一致しておらず、完全な外科的移行を選択する人にとっても、手術でできることには限界があるためです。いずれにせよ、長期的な性的関係を築くための能力は大幅に損なわれます。

　もしWPATHが本当に、未成年者や重篤な精神疾患を患っている人を含んだ、ジェンダー違和に苦しむ患者に可能な限り最高のケアを提供することを保証する科学組織であるならば、WPATHが熱心に提唱している治療プロトコルの安全性、有効性、リスク、および利点を評価するための適切な臨床試験に資金を提供するでしょう。そして、このような試験で不可欠なのは、思春期の若者にそのような若さで健康、生殖能力、性機能を損なわせることの影響を評価するための長期追跡調査であるでしょう。

55) Levine, R. (2022). Remarks by HHS Assistant Secretary for Health ADM Rachel Levine for the 2022 Out For Health Conference. U.S. Department of Health and Human Services. https://www.hhs.gov/about/news/2022/04/30/remarks-by-hhs-assistant-secretary-for-health-adm-rachel-levine-for-the-2022-out-for-health-conference.html

56) “What Decades of Providing Trans Health Care Have Taught Me.” The New York Times, 2023, https://www.nytimes.com/2023/04/01/opinion/trans-healthcare-law.html

57) Vanderpool, D. (2021). The Standard of Care. Innov Clin Neurosci, 18(7-9), 50-51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8667701/#:~:text=The%20standard%20of%20care%20is%20a%20legal%20term%2C%20not%20a,legal%20standard%20varies%20by%20state

58) Dahlen, S., Connolly, D., Arif, I., Junejo, M. H., Bewley, S., & Meads, C. (2021). International clinical practice guidelines for gender minority/trans people: systematic review and quality assessment. BMJ Open, 11(4), e048943. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-048943

59) Abbruzzese, E., Levine, S. B., & Mason, J. W. “The Myth of “Reliable Research” in Pediatric Gender Medicine: A Critical Evaluation of the Dutch Studies―and Research That Has Followed.” Journal of Sex & Marital Therapy 49, no. 6 (2023): 673-99. https://doi.org/10.1080/0092623x.2022.2150346

60) Ibid (n.59)

61) Biggs, M. “The Dutch Protocol for Juvenile Transsexuals: Origins and Evidence.” Journal of Sex & Marital Therapy 49, no. 4 (2023): 348-68. https://doi.org/10.1080/0092623x.2022.2121238

62) Meyer III, W., Bockting, W.O., Cohen-Kettenis, P., Coleman, E., DiCeglie, D., Devor, H., Gooren, L., et al. “The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s Standards of Care for Gender Identity Disorders, Sixth Version.” Journal of Psychology & Human Sexuality 13, no. 1 (2002): 1-30. https://www.cpath.ca/wp-content/uploads/2009/12/WPATHsocv6.pdf

63) Cohen-Kettenis, P. T., & van Goozen, S. H. “Pubertal Delay as an Aid in Diagnosis and Treatment of a Transsexual Adolescent.” [In eng]. Eur Child Adolesc Psychiatry 7, no. 4 (Dec 1998): 246-8. https://doi.org/10.1007/s007870050073

64) Ibid (n.38 p.18)

65) “Mistaken Identity.” The Guardian, 2004, https://www.theguardian.com/society/2004/jul/31/health.socialcare

66) Dhejne, C., Lichtenstein, P., Boman, M., Johansson, A. L. V., Långström, N., & Landén, M. “Long-Term Follow-up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden.” PLoS ONE 6, no. 2 (2011): e16885. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016885

67) Kuhn, A., Bodmer, C., Stadlmayr, W., Kuhn, P., Mueller, M. D., & Birkhäuser, M. “Quality of Life 15 Years after Sex Reassignment Surgery for Transsexualism.” Fertility and Sterility 92, no. 5 (2009): 1685-89.e3. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.08.126

68) “Part 3: Gender Identity.” Sexuality and Gender: Findings from the Biological, Psychological, and Social Sciences, The New Atlantis, 2016, https://www.thenewatlantis.com/publications/part-three-gender-identity-sexuality-and-gender

69) Ibid (n.2)

70) Ibid (n.4).

71) Wallien, M. S., & Cohen-Kettenis, P. T. “Psychosexual Outcome of Gender-Dysphoric Children.” [In eng]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 47, no.12 (Dec 2008): 1413-23. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31818956b9

72) Ibid (n.49); Ibid (n.50)

73) Slongo, H., Riccetto, C. L. Z., Junior, M. M., Brito, L. G. O., & Bezerra, L. “Tilapia Skin for Neovaginoplasty after Sex Reassignment Surgery.” [In eng]. J Minim Invasive Gynecol 27, no. 6 (Sep-Oct 2020): 1260. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2019.12.004

74) Negenborn, V. L., van der Sluis, W. B., Meijerink, W., & Bouman, M. B. “Lethal Necrotizing Cellulitis Caused by Esbl-Producing E. Coli after Laparoscopic Intestinal Vaginoplasty.” [In eng]. J Pediatr Adolesc Gynecol 30, no. 1 (Feb 2017): e19-e21. https://doi.org/10.1016/j.jpag.2016.09.005

75) van der Sluis, W. B., de Nie, I., Steensma, T. D., van Mello, N. M., Lissenberg-Witte, B. I., & Bouman, M. B. “Surgical and Demographic Trends in Genital Gender-Affirming Surgery in Transgender Women: 40 Years of Experience in Amsterdam.” [In eng]. Br J Surg 109, no. 1 (Dec 17 2021): 8-11. https://doi.org/10.1093/bjs/znab213

76) Bouman, M. B., van der Sluis, W. B., Buncamper, M. E., Özer, M., Mullender, M. G., & Meijerink, W. “Primary Total Laparoscopic Sigmoid Vaginoplasty in Transgender Women with Penoscrotal Hypoplasia: A Prospective Cohort Study of Surgical Outcomes and Follow-up of 42 Patients.” [In eng]. Plast Reconstr Surg 138, no. 4 (Oct 2016): 614e-23e. https://doi.org/10.1097/prs.0000000000002549

77) Waal, H., & Cohen-Kettenis, P. “Clinical Management of Gender Identity Disorder in Adolescents: A Protocol on Psychological and Paediatric Endocrinology Aspects.” European Journal of Endocrinology - EUR J ENDOCRINOLOGY 155 (10/30 2006). https://doi.org/10.1530/eje.1.02231

78) Ibid (n.77)

79) Delemarre-van de Waal, H. A. “Early Medical Intervention in Adolescents with Gender Dysphoria.” In Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development: Progress in Care and Knowledge, edited by Baudewijntje P. C. Kreukels, Thomas D. Steensma and Annelou L. C. de Vries, 193-203. Boston, MA: Springer US, 2014. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4614-7441-8_10#citeas

80) Ibid (n.61)